病歷記錄

病歷記錄

病歷記錄是醫療機構或醫師對患者就診過程、診斷、治療方案及健康狀況等資料進行系統化的書面記載。主要包括患者基本資料、 病史、 主訴、 理學檢查結果、 實驗室檢驗報告、 影像學檢查資料、 診斷、 處方以及 隨訪備註等。

其目的在於提供持續性醫療照護依據，協助臨床決策，同時作為 醫療品質監控、 法律依據的重要資料，亦可用於醫學研究。完整的病歷有助於跨團隊資訊共享，在醫療爭議中作為關鍵證据，並須遵守《個人資料保護法》及《醫療法》相關規定，確保病歷的保密性與完整性，定期檢視記錄品質，以提升整體照護水準。