昏迷

昏迷

概述

昏迷（coma）是持續性的嚴重意識喪失狀態，表現為意識持續中斷或完全喪失，可為短期亦可永久喪失。昏迷者雖對外界各種刺激或自身內部不能感知，但可有「無意識的自發活動」（unconscious spontaneous activity），如抽動等。意識喪失（unconsciousness）的含蓋範圍較廣，除包括昏迷外，尚有暈厥、癲癇發作、驚厥，甚至有學者認為睡眠時也屬意識喪失狀態。昏迷與腦死不同，腦死是兩個皮質均缺乏活動，以及腦幹缺乏功能；而昏迷患者可能仍有部分腦幹功能殘存。

從臨床角度而言，昏迷可定義為無法持續遵循單一步驟命令的狀態，或以格拉斯哥昏迷指數量表（GCS）得分≤8、持續≥6小時來定義。患者若維持有意識狀態，必然是清醒且有知覺的。清醒代表意識的定量程度，而有知覺則涉及大腦皮質所介導功能的品質方面，包括認知能力如注意力、感官知覺、外顯記憶、語言、完成指令的能力、時間和空間導向和現實判斷。

歷史淵源

「coma」這一名詞來自古希臘語 κῶμα（koma），意即深度睡眠。最早在希波克拉底文集（Epidemica）中被提起，隨後也被古羅馬的蓋倫（公元二世紀）提到。自此之後，這個名詞極少出現在已知文獻中。直到十七世紀中葉，它重新出現在英國醫生托馬斯·威利斯（Thomas Willis）頗具影響力的作品《論動物靈魂》（De anima brutorum，1672年）中，當中提及昏睡（不正常的睡眠）、昏迷（重度睡眠）、carus（失去知覺）和apoplexy（古代代表臨死前突然失去意識）。carus一詞也源自希臘語，可在幾個字的字根中找到，有昏沉或嗜睡之意，譬如在carotid（頸動脈）這個字的字根中就有。

英國醫生托馬斯·西登納姆（Thomas Sydenham）後來在他著作《新城熱病徵候表》（Schedula monitoria de novae febris ingressu，1686年）中提起數個發燒病例，正式使用「昏迷」這個名詞。

症狀表現

處於昏迷狀態的患者一般症狀包括：無法自主地睜開眼睛；沒有睡眠-甦醒週期；對語言指令或疼痛刺激沒反應；腦幹反射被抑制，例如瞳孔對光線沒有反應；呼吸不規則；格拉斯哥昏迷指數量表得分在3到8之間。昏迷者無法被喚醒，各種強刺激不能使其覺醒；無法正常感受到疼痛、光線及聲音，也無法對其作出反應；有目的的自主活動消失，不會啟動隨意動作，不能說話，不能自發睜眼，但可有無意識的自發動作如抽動、掙扎、嘔吐等。

發病原因

導致昏迷的成因眾多。根據發病率統計：

藥物中毒：約佔40%的昏迷狀態由藥物中毒引起。在某些情況下使用某些藥物可能會損害或削弱上行性網狀激動系統（ARAS）的突觸小泡功能，造成無法正常運作以喚醒大腦的情況。藥物所引起的副作用如異常的心率和血壓，以及異常的呼吸和出汗，也可能間接損害上行性網狀激動系統的功能而導致昏迷。

缺氧/心臟驟停：約佔25%，通常由心臟驟停所致。中樞神經系統的神經元需要大量氧氣，腦部缺氧會導致神經元外部的鈉和鈣減少，細胞內的鈣增加，損害神經元的溝通，還會導致三磷酸腺苷（ATP）耗盡，並由於細胞骨架受損和一氧化氮產生而導致細胞衰竭。

中風：約佔20%。在中風期間，流向大腦某些部分的血液流量受限或因阻塞而無法通過。缺血性中風、顱內出血或腫瘤可能導致血流受限，腦細胞缺乏血液會斷絕氧氣輸往神經元，導致細胞衰竭而亡，隨著腦細胞死亡，上行性網狀激動系統的功能受到影響。

其他原因：約佔15%，包括外傷、失血過多、營養不良、失溫、體溫過高、血糖水平異常，以及許多其他生物學疾病。研究顯示，每8名腦外傷患者中就有1人陷於昏迷狀態。

病理機制

從神經科學角度來看，意識是通過激活大腦皮質（形成大腦外層的灰質）和網狀結構激活系統（RAS，位於腦幹內的結構）來維持。損傷大腦皮層或網狀激動系統之一，或兩者，都足以讓人陷入昏迷狀態。

大腦皮層由灰質組成，負責感知、通過視丘途從傳遞感覺輸入，也負責許多其他神經功能，包括複雜的思維。網狀激動系統是腦幹中較為原始的結構，包括網狀結構（RF）。網狀激動系統有兩個區域：上升區域和下降區域。上升網狀激動系統由產生乙醯膽鹼的神經元系統組成，有喚醒大腦的作用。大腦的喚醒從網狀結構開始，穿過視丘，最後到達大腦皮層。沿著這條喚醒途徑，任何上升網狀激動系統功能的損害都會阻止人體意識到周圍的環境，身體無法喚醒，停留在昏迷狀態。

昏迷可分為結構性和彌漫性神經元損傷。結構原因是由機械力引起的細胞損傷，例如物理壓力或神經傳遞的阻塞；彌漫性病因屬於代謝或毒性子群。毒素引起的昏迷由外在物質引起，代謝引起的昏迷由內在過程引起，例如體內溫度調節或離子失衡。發病方式可表明潛在原因：嚴重的低血糖症或高碳酸血症起初會引起輕度躁動和神智不清，逐漸發展為反應遲鈍、人事不省，最後完全失去知覺；而嚴重的創傷性腦損傷或蛛網膜下腔出血引起的昏迷可能是即時的。

臨床診斷

對於昏迷的診斷較為簡單，但調查發病的根本原因則具有高度挑戰性。在穩定患者的呼吸道、呼吸和循環（三者合稱急救基本ABC）之後，採用各種診斷測試如身體檢查、圖像掃描（CT、MRI等）來探查昏迷的根本原因。

初步評估：透過患者的自發動作，利用清聲痛否量表（清醒、聲音刺激、疼痛刺激、無反應）檢測患者對聲音和疼痛刺激的反應。更複雜的格拉斯哥昏迷指數量表可量化反應如睜眼、運動和言語反應，以確定腦損傷程度，評分從3分（嚴重腦損傷）到15分（輕度或無腦損傷）。

掃描成像：計算機斷層掃描（CT）可檢測腦組織之間的密度變化和出血；核磁共振成像（MRI）用於後顱窩的軟組織和病變檢查。腦電圖（EEG）可顯示皮層活動水平、語義處理，以及是否有癲癇發作，還是預測病人覺醒可能性的重要工具。

神經反射測試：包括動眼反射（娃娃眼測試）檢查腦幹是否完整；瞳孔光感反射表示視網膜以及視神經無損；熱量反射測試評估皮質和腦幹功能；角膜反射測試三叉神經和顏面神經功能；咽反射檢查舌咽神經和迷走神經功能。

姿勢評估：去皮質姿勢表示紅核或以上的病變；去腦姿勢表示紅核或以下的病變，即病灶距腦幹較近。

嚴重程度分級

按對刺激的反應及反射活動，昏迷的嚴重程度可概略分為三級：輕度昏迷（13至15分）、中度昏迷（9至12分）、重度昏迷（3至8分）。程度較輕者防禦反射及生命體徵可以存在，嚴重者消失。昏迷也可分為小腦天幕上方型、小腦天幕下方型、代謝型或瀰漫型，但這種分類僅取決於引起昏迷的原始損傷位置，與嚴重程度或預後無關。

臨床治療

對昏迷患者的治療取決於昏迷狀態的嚴重程度和發生原因。進入急診室後，昏迷患者通常會立即被送往加護病房，維持患者的呼吸和血液循環是最重要的任務。使用氣管插管、呼吸器、靜脈注射或輸血，以及其他支持性護理，可以維持患者呼吸和循環的穩定性。

一旦患者情況穩定，優先順序就從穩定生命轉變為維持身體健康。每隔2至3小時左右移動病人一次，避免因躺在床上太久而導致褥瘡生成。通過物理治療使患者移動，有助於防止肺塌陷（肺不張）、攣縮或其他骨骼變形。昏迷患者常見肺炎的發生，由於患者無法吞嚥導致肺抽吸，昏迷患者缺乏咽反射，並使用鼻胃管餵食，會導致物質沉積在下呼吸道最終導致感染，成為吸入性肺炎。

預後與恢復

昏迷可持續幾天到幾週。在更嚴重情況下，昏迷可能持續五週以上，有些甚至持續數年。在這段時間之後，一些患者逐漸脫離昏迷，一些發展為植物人，另一些則會死亡。在某些情況下，一些成為植物人狀態的患者會恢復某種程度的意識，而另外一些可能仍處於植物人狀態長達數年甚至數十年（最長記錄為42年）。

時間是預測恢復機會最佳的一般指標。例如，腦損傷導致的昏迷在四個月之後，部分恢復的機率少於15%，完全恢復的機會極低。昏迷和植物人狀態的結果取決於神經損傷的原因、部位、嚴重性和程度。處在植物人狀態的人最常見的死亡原因是繼發性感染，例如肺炎。

恢復通常是逐步發生的。在最初幾天，患者可能僅醒來幾分鐘，隨著進展，清醒時間會增加，並可能最終恢復完全的意識，但有些患者可能永遠都不會超過一些基本的反應。有人會從長期昏迷狀態中甦醒，如美國人Terry Wallis在處於最低意識狀態的19年後終於開始自發講話。2003年，醫生通過「腦深層刺激手術」（DBS）在一名昏迷6年的患者大腦深部植入電極，成功讓他恢復意識。

傳統中醫觀點

中醫將昏迷分為「熱閉」與「痰閉」兩大類型。熱閉症兼有高熱、煩躁、譫語、舌質紅絳、苔黃或焦黑、脈數等症狀，治療宜清心開竅；痰閉症一般不發熱、胸悶氣逆、喉有痰聲，或嘔吐噁心、舌苔厚膩、脈滑，治療宜化痰、泄濁、開竅。此分類反映了中醫對昏迷病機的認識，即昏迷可由熱邪內閉或痰濁阻竅所致，治療上著重於祛除病因、恢復神識。

生物倫理議題

昏迷患者因處於無意識狀態，涉及人格性、身份認同和意識的倫理討論。有看法認為，無意識狀態應與有意識狀態同等重要，在倫理上也應同樣重要。關於意識障礙的倫理討論中，「體驗幸福」和「有興趣的能力」兩種能力被視為核心：幸福可廣義理解為與對當事者生活有益的積極影響；對某領域的興趣可理解為對某事物的關注，會影響在該領域中生活變得美好。

根據霍金斯博士（Jennifer Hawkins）的定義，昏迷者可能缺乏這些能力，但無意識大腦仍能以有意義的方式與周圍環境互動，產生有意義的信息處理。這表明無意識或許可能（至少部分地）滿足對當事者有益的生活條件，從而使無意識在倫理上具有現實意義。

來源

• 維基百科：昏迷（https://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%98%8F%E8%BF%B7）

校對記錄

• 2026-05-04 確認錯誤：「腦死是兩個皮質均缺乏活動，以及腦幹缺乏功能」表述不正確；腦死的臨床判定重點是全腦功能不可逆喪失，通常需包括腦幹反射消失，並非僅限於「兩個皮質」缺乏活動。 → 正確：腦死的臨床判定重點是全腦功能不可逆喪失，通常需符合深昏迷、腦幹反射消失與呼吸停止等條件；原句將腦死簡化為「兩個皮質均缺乏活動，以及腦幹缺乏功能」確實不夠精確。
• 2026-05-04 確認錯誤：「清醒代表意識的定量程度，而有知覺則涉及...」這裡把清醒與知覺對應方式說得過於絕對，且「患者若維持有意識狀態，必然是清醒且有知覺的」不符合臨床上對意識障礙與清醒/知覺的常見區分。 → 正確：意識障礙常以清醒度（arousal）與知覺/覺知（awareness）兩面向區分；「患者若維持有意識狀態，必然是清醒且有知覺的」過於絕對，臨床上並不嚴謹。
• 2026-05-04 確認錯誤：「carotid（頸動脈）這個字的字根中就有」的詞源說法不準確；carotid 來自希臘語相關詞根，不能簡化為「字根中有昏沉或嗜睡之意」這種直接對應。 → 正確：carotid 的詞源並不能簡化為「字根中有昏沉或嗜睡之意」；此處的詞源說法不精確。
• 2026-05-04 確認錯誤：將昏迷的臨床定義寫成「GCS得分≤8、持續≥6小時」不屬於通行標準定義；GCS≤8常用來表示重度意識障礙/重症風險，但「持續≥6小時」不是普遍公認的昏迷定義。 → 正確：GCS≤8常用來提示重度意識障礙或需高度警戒的狀態，但「持續≥6小時」不是通行的昏迷定義。
• 2026-05-04 確認錯誤：「瞳孔光感反射表示視網膜以及視神經無損」過度簡化且不精確；此反射只能部分評估傳入視路與腦幹反應，不能直接等同於「視網膜以及視神經無損」。 → 正確：瞳孔對光反射可反映視路傳入與腦幹反應的一部分功能，但不能直接等同於「視網膜以及視神經無損」。
• 2026-05-04 確認錯誤：「熱量反射測試評估皮質和腦幹功能」不正確；前庭眼反射主要評估腦幹功能，不是皮質功能。 → 正確：熱量反射測試（caloric test）主要評估腦幹，特別是前庭-眼反射通路功能，不是同時評估皮質和腦幹功能。
• 2026-05-04 確認錯誤：「昏迷患者常見肺炎的發生，由於患者無法吞嚥導致肺抽吸...並使用鼻胃管餵食，會導致物質沉積在下呼吸道最終導致感染，成為吸入性肺炎」表述有明顯問題；鼻胃管並非必然導致吸入性肺炎，且吸入性肺炎主要與誤吸有關，不是簡單的「物質沉積」所致。 → 正確：鼻胃管餵食並非必然導致吸入性肺炎；吸入性肺炎主要與誤吸、吞嚥障礙、胃內容物逆流等因素相關，原句將其因果關係說得過度絕對。
• 2026-05-04 確認錯誤：「腦損傷導致的昏迷在四個月之後，部分恢復的機率少於15%，完全恢復的機會極低」屬於過度確定且缺乏普遍適用性的數據敘述，未交代適用條件與來源，容易誤導。 → 正確：「四個月後部分恢復少於15%、完全恢復極低」屬於過度概括的預後敘述，若未附來源與適用族群，容易造成誤導。
• 2026-05-04 確認錯誤：「2003年，醫生通過『腦深層刺激手術』（DBS）在一名昏迷6年的患者大腦深部植入電極，成功讓他恢復意識」指涉的經典案例是嚴重意識障礙/最小意識狀態患者，不宜直接寫成『昏迷6年』；這是明顯的病況張冠李戴。 → 正確：該經典案例不宜直接寫成「昏迷6年」；較準確的描述是嚴重意識障礙/最小意識狀態患者經DBS後出現意識改善。
• 2026-05-04 確認錯誤：「Terry Wallis在處於最低意識狀態的19年後終於開始自發講話」年份與病況表述有誤；他是長期昏迷後/極重度意識障礙中恢復，但常被描述為植物人或最小意識狀態相關案例，直接稱為「最低意識狀態」不精確。 → 正確：Terry Wallis 的案例常見於長期嚴重意識障礙/植物狀態或最小意識狀態相關討論，直接稱為「最低意識狀態」不夠精確；此外「19年後自發講話」本身是常見概述，但病況分類需更謹慎。